Status praesens

Status praesens (lat. současný stav, obvykle značený zkratkou SP, někdy i počeštěle status prezens) je součást chorobopisu pacienta, ve které je popsán vzhled nemocného, zejména výsledky fyzikálního vyšetření. Pro status praesens platí zásada, že lékař musí zaznamenávat i to, co nenalezl, oblíbená zkratka b.p.n. (bez patologického nálezu) je chybou, protože neříká, co všechno lékař vyšetřoval.

Základní vyšetření

Při základním (obvykle nazývaném interním či internistickém) fyzikálním vyšetření se postupuje obvykle systematicky, postupně se vyšetřuje nejprve celkový vzhled nemocného a potom jednotlivé části těla. Pro podrobné vyšetřená je vhodné, aby byl pacient vysvlečený. Součástí je i stanovení základních údajů jako tělasná výška a váha, výpočet BMI, tělesná teplota a krevní tlak. Orientačně se hodnotí i psychická stránka nemocného, např. úroveň bdělosti, neklid nemocného, spolupráce, intelekt, apod.

Celkový vzhled nemocného

V rámci celkového vzhledu nemocného zkoumá celkové držení těla, chůze, výrazné asymetrie postavy nebo držení těla. Lékař hodnotí i barvu a stav kůže. Dotazem a v případě potřeby i vyšetřením se hodnotí klaudikace (bolest při chůzi).

Hlava

Na hlavě lékař hodnotí tvar lebky, vlasovou hranice, pátrá po jizvách a jiných viditelných změnách na kůži (souhrnný název je eflorescence), zkouší aktivní (volní) i pasivní (pohyb lékařem) pohyblivost. Pohmatem a poklepem lékař vyhledává případná bolestivá místa. Součástí vyšetření hlavy je i orientační vyšetření funkce hlavových nervů a dutiny ústní včetně chrupu. Nezbytnou součástí je i vyšetření očí včetně pohledu na spojivku (pod víčko).

Krk

Na krku lékař vyšetřuje pohmatem především štítnou žlázu, mízní uzliny a krkavice. Nad krkavicí lze někdy i slyšet šelest.

Hrudník

Na hrudníku si lékař všímá tvaru a pohybů při dýchání. Poklepem a poslechem vyšetřuje plíce a srdce.

Břicho

Na břichu si lékař všímá velikosti, protože se vyšetřuje ležící pacient, orientačně se hovoří o břichu v niveau (v nyvó), je-li zhruba v úrovni hrudníku, a o břichu nad a pod niveau, je-li výrazněji vystouplé nebo vpadlé. V případě, že jde o břicho nad niveau, se lékař pokouší rozlišit, zda je příčinou tuk nebo patologický proces v dutině břišní. Lékař hodnotí pohyby břišní stěny při dýchání, všímá si jizev a pátrá po jejich příčinách. Velký význam má pro lékaře bolestivost břicha, samovolná i vyprovokovaná poklepem či pohmatem. Při pohmatu lékař pátrá po hmatných tužších okrscích, tzv. rezistencích.

Vylučovací soustava

Vylučovací soustavu je těžké přímo vyšetřit. Lékař obvykle zkouší jen poklep ledvin (tzv. tappotement, zkratka tppt.), který může být bolestivý (pozitivní) při zánětlivém onemocnění ledvin.

Končetiny

U končetin lékař vyšetřuje především tvar, kůži, pohyblivost a svalovou sílu. Neurologové a ortopedi vyšetřují končetiny mnohem podrobněji, studují pohyblivost ve velkých kloubech, svalovou sílu a vyšetřují vedení vzruchu v nervech.

Související články

Literatura

CHROBÁK, Ladislav. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0609-1.